Nombre:

First Name

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Fecha:

MM

DD

YYYY

Fecha del evento

MM

DD

YYYY

Hora del evento: *

Hour

Minute

Second

AM PM

Considere una escala en la que 1 es frecuente y 5 es casi nunca, ¿Que tan frecuente puede o podría suceder el evento? *

1 Frecuente

2

3

4

5 Casi Nunca

Considere una escala en la que 1 es catastrófico y 5 es Menor ¿Cuál sería la gravedad del evento si ocurriera? *

A Catastrofico

B

C

D

E Menor